担任课程

请假时间

自       年    月     日   至       年   月     日，共         天

请假事由

请假期间担任课程调配情况

所在二级学院（部）意           见

院长签字：

院（部）公章：

               年   月   日

教 务 处 意 见

主管副院长意见

院  长  意  见

备     注

说   明

本表一式二份，院（部）留存一份，报送教务处一份