班级

学号

退  学

原因

□学业成绩未达到学校要求或者在学校规定的学习年限内未完成学业

□休学、保留学籍期满，在学校规定期限内未提出复学申请或者申请复学经复查不合格

□根据学校指定医院诊断，患有疾病或者意外伤残不能继续在校学习

□未经批准连续两周未参加学校规定的教学活动

□超过学校规定期限未注册而又未履行暂缓注册手续

□学校规定的不能完成学业、应予退学的其他情形

学生家长签字：

辅导员签字：                        年    月     日

教学院部

意见

签字:            （盖章）       年    月     日

教务处

意见

签字:            （盖章）       年    月     日

学生处

意见

签字:            （盖章）       年    月     日

主管领导

审批意见

签字:            　　　　       年    月     日